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1.BowTie分析法簡介
BowTie分析法（也稱為“蝴蝶結(jié)分析法”）是基于“三角模型”（Tripod Beta Models）以蝴蝶結(jié)的方式最初進(jìn)行風(fēng)險分析。BowTie方法主要用于風(fēng)險評估、風(fēng)險管理及事故調(diào)查分析、風(fēng)險審計等。可以更好地說明特定風(fēng)險的狀況，以幫助人們了解風(fēng)險系統(tǒng)及防控措施系統(tǒng)。
在BowTie分析模型中，我們以頂級事件為核心，向前分析導(dǎo)致其發(fā)生的可能原因（事故樹分析），向后分析頂級事件發(fā)生后可能的后續(xù)事件（事件樹分析），再針對性地設(shè)置屏障進(jìn)行防控（瑞士奶酪模型）。
BowTie分析方法圖
BowTie方法可以用于風(fēng)險評估、風(fēng)險管理和風(fēng)險溝通（極為重要），旨在更好地說明特定風(fēng)險的狀況，幫助人們了解風(fēng)險與組織事件的相互關(guān)系。
BowTie分析原理圖
BowTie方法從危險源、頂級事件、威脅和后果的相互關(guān)系詳細(xì)說明風(fēng)險，用屏障來描述組織已采取何種措施來控制風(fēng)險。荷蘭CGE風(fēng)險管理公司將該方法簡化為一種實用的軟件BowTieXP來實現(xiàn)，通過簡化層次、注入色彩，進(jìn)一步提升了BowTie方法的適用性。BowTieXP分析圖示如下：
BowTieXP分析圖
事故樹、事件樹模型各有側(cè)重：事故樹分析側(cè)重于邏輯地分析事故的原因，對于其可能的后果及措施只字未提；事件樹側(cè)重于分析事件之后的衍生后果，卻不提為什么發(fā)生，哪里出了問題及如何控制。而瑞士奶酪模型則僅停留在理論和思維層面，未能落實到風(fēng)險控制中。
建立事故樹和事件樹都是為了量化風(fēng)險，而BowTie風(fēng)險分析更側(cè)重于定性的風(fēng)險分析和風(fēng)險溝通。定量的事故樹和事件樹分析更適合于詳細(xì)的以技術(shù)系統(tǒng)為導(dǎo)向的專項風(fēng)險分析。
許多風(fēng)險評估方法使用定量工具計算。這些方法適用于某些特定類型的設(shè)備，但對組織風(fēng)險評估卻意義不大。人類的預(yù)測能力不及機(jī)器，操作過程中各種因素（人的想法、設(shè)備、時間、天氣、組織因素等）相互作用，使預(yù)測變得更為困難。要在如世界一般復(fù)雜的環(huán)境中對未來做出準(zhǔn)確預(yù)測，可能性幾乎為零。
在更加復(fù)雜的作業(yè)系統(tǒng)中，風(fēng)險分析會受到人員和組織的影響。事故樹和事件樹分析有局限性，主要包括兩大原因：第一，隨著事故樹和事件樹變得越來越龐大、越來越臃腫、越來越復(fù)雜，將會導(dǎo)致該方法的應(yīng)用人員難以理解和使用；第二，進(jìn)行事故樹或事件樹分析的作業(yè)環(huán)境中，存在太多的變量、干擾和未知因素。例如，即使完全相同的裝置，安裝到不同的公司也可能有不同的故障率。如何處理設(shè)施和流程、作業(yè)人員及管理人員如何進(jìn)行決策是無法被量化的。唯一的辦法是對此類風(fēng)險進(jìn)行定性管理。而采用BowTie方法可以對復(fù)雜作業(yè)環(huán)境進(jìn)行定性風(fēng)險分析。
在許多組織中，因事故引發(fā)的某些后果代價太高，必須采取措施加以管理。因此，明智之舉是做好“萬全”的準(zhǔn)備：設(shè)想可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險，并評估組織應(yīng)對措施的準(zhǔn)備情況。這正是BowTie方法和BowTieXP要幫您達(dá)成的目標(biāo)。BowTie方法的優(yōu)勢在于其簡單易用，“一圖勝過千言萬語”。
2. BowTie方法的發(fā)展歷史
BowTie圖表最早出現(xiàn)于1979年，在澳大利亞昆士蘭大學(xué)的皇家化工學(xué)院（ICI）課程的危害分析（HAZAN）記錄中發(fā)現(xiàn)了BowTie圖表，但BowTie方法的確切起源方式和時間尚不明確。
皇家化工學(xué)院是英國的一個化工公司，在安全流程中引進(jìn)了主要變更方法，這其中的部分變更方法被許多公司采用（如危險與可操作性分析、危害分析等）?；始一W(xué)院隨后被阿克蘇諾貝爾公司和亨斯邁集團(tuán)并購。
隨后，一起重大災(zāi)難事故的慘痛代價使得BowTie的必要性和價值再次被提到了專家、學(xué)者及企業(yè)管理人員的面前。
1988年發(fā)生在英國北海帕玻爾阿爾法平臺的災(zāi)難性事故令油氣行業(yè)大為震驚?？▊惥羰吭谡{(diào)查報告中總結(jié)道“石油行業(yè)對危險源及其伴隨的作業(yè)風(fēng)險的認(rèn)識太過欠缺，強(qiáng)烈要求深入了解表面上互相獨立的事件和狀況之間的因果關(guān)系，并建立控制這些危險源的系統(tǒng)方法?！?/span>
20世紀(jì)早期，荷蘭皇家石油（殼牌集團(tuán)）開始采用BowTie方法作為公司分析和管理“危險源與影響管理程序”的標(biāo)準(zhǔn)（HEMP, 1999）。殼牌促進(jìn)了BowTie方法的廣泛應(yīng)用研究，并根據(jù)良好實踐（Best Practice）的理解，為各項術(shù)語定義開發(fā)出一套嚴(yán)格的規(guī)則。
殼牌之后，BowTie方法迅速贏得了油氣行業(yè)的支持，因為BowTie圖表作為一個合適的可視化工具，有助于總體了解風(fēng)險管理實踐，而無需更改任何常用的系統(tǒng)。過去的十年，BowTie方法的發(fā)展也跨越了油氣行業(yè)，進(jìn)入航空、采礦、海運、化工、運輸和醫(yī)療行業(yè)等等。
隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)一個簡明的系統(tǒng)框架是BowTie方法可以呈現(xiàn)出來的最佳成果。因此，現(xiàn)代的BowTie方法不再強(qiáng)調(diào)進(jìn)行多層次的原因分析，取而代之的是簡化的直接導(dǎo)致失控的原因威脅因素分析；放棄之前多層的后果事件分析，而是簡化的后果事件分析，即：
（1） 事故樹分析法：BowTie方法圖表左側(cè)的簡化形式，展現(xiàn)出不同的場景導(dǎo)致公司對流程或危險失控的情形
（2） 事件樹分析法：BowTie方法圖表右側(cè)的簡化形式，展現(xiàn)了流程或危險一旦失控所產(chǎn)生的后果
（3） 屏障基礎(chǔ)思維：只添加屏障的概念，大大簡化了事故樹和事件樹
荷蘭CGE 風(fēng)險管理公司研發(fā)的BowTieXP 軟件作出如下的改變，BowTie方法在各個行業(yè)、各個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用：
（1） 簡化：簡化復(fù)雜的符號、與或門，不做量化的邏輯門運算
（2） 可視化：色彩化危害與后果
（3） 系統(tǒng)化：從關(guān)注細(xì)節(jié)失效到呈現(xiàn)系統(tǒng)風(fēng)險全貌
3.使用BowTie方法的意義和價值
BowTie主要用于風(fēng)險決策，從而滿足組織內(nèi)、外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)或客戶的要求。決策的方法有很多種，選擇使用BowTie的原因是什么？
首先，BowTie的結(jié)構(gòu)有助于小組集體討論風(fēng)險。其次，BowTie包含實際作業(yè)屏障、行為屏障和組織管理體系，因此BowTie是整體查看投入資源能否產(chǎn)生最大作用的理想方式。
但選擇BowTie方法的最佳理由可能為——BowTie為組織內(nèi)部各層級之間相互理解和溝通創(chuàng)建了一個清晰易懂的畫面。一幅完整的與管理體系相連接的BowTie圖表，就像一張目錄圖解——地圖，展現(xiàn)了組織為控制主要風(fēng)險而采取的所有措施。
總之，使用BowTie進(jìn)行風(fēng)險管理的主要原因：
（1） 提供系統(tǒng)分析風(fēng)險的框架思維
（2） 形成可視化的風(fēng)險畫面，提高風(fēng)險溝通和認(rèn)識
（3） 評價控制水平是否充分，可輔助決策（針對那些熟悉概念，但不確定風(fēng)險程度是否低至合理可行作業(yè)或ALARP）
（4） 輔助識別投入資源產(chǎn)生最大影響的地點和方式
（5） 生成更易讀懂和理解的風(fēng)險畫面
盡管BowTie大部分用于風(fēng)險溝通，但BowTie呈現(xiàn)的靜態(tài)信息可能每隔幾年才會審查一次，這就造成了大量有用信息資源的浪費。我們觀察到這樣一種趨勢，即越來越多的監(jiān)管機(jī)構(gòu)和公司正在加強(qiáng)對屏障績效監(jiān)控的關(guān)注。
日常屏障監(jiān)控方法已有很多。問題在于如何從不同的來源收集可用信息，并將這些信息關(guān)聯(lián)到屏障上。信息的來源有很多種，諸如審計、檢查、作業(yè)許可系統(tǒng)、待維修事項、事故和險情調(diào)查。我們將更多的數(shù)據(jù)源與屏障相聯(lián)，隨后，對這些數(shù)據(jù)源進(jìn)行互聯(lián)，創(chuàng)建出可定期更新的BowTie圖表，展現(xiàn)屏障當(dāng)前的狀態(tài)。較之于傳統(tǒng)的風(fēng)險評估，此處的定期是指相當(dāng)短的時期，盡可能短期，每月更新一次甚至每小時更新一次。定期更新的BowTie可在日常作業(yè)中挖掘出更加動態(tài)的風(fēng)險評估，而非將風(fēng)險評估的印刷文件擱置在書架上積累灰塵。
風(fēng)險評估的框架和過程都可以使用BowTie方法實現(xiàn)?；谄琳系?span style="font-family:Arial">BowTie風(fēng)險評估方法，可以幫助組織回答以下三個問題：
（1） 是否清楚生產(chǎn)過程中哪里可能出現(xiàn)問題？
（2） 是否清楚我們有哪些措施可以防止這些問題出現(xiàn)？
（3） 是否清楚這些措施是否能夠有效發(fā)揮作用？
BowTie是可以良好運用于作業(yè)環(huán)境的更高層次的分析方法。BowTie在不丟失作業(yè)環(huán)境前提下將圖表簡化為易于管理的程度。BowTie非常適用于創(chuàng)建顯示組織風(fēng)險和風(fēng)險管理方式的概覽。總之，BowTie方法的主要目標(biāo)不在于定量分析，而是在各作業(yè)階段進(jìn)行風(fēng)險溝通，提高風(fēng)險意識。
最后一點的細(xì)微差別，BowTie和其他方法都是為了評估對剩余風(fēng)險的容忍度，但各自采用的評估方式有所不同。
4.BowTie的主要功能
（1）用BowTie進(jìn)行安全系統(tǒng)管理
BowTie圖表創(chuàng)建成功之后就可以通過多種途徑詳細(xì)的分析屏障了。一個很好的辦法就是識別并將各種管理活動與屏障鏈接。這個將清晰地告訴你如何保證屏障有效的工作，比如對系統(tǒng)硬件的維護(hù)。將管理體系用BowTie圖形象化的展示出來能更詳細(xì)的說明在公司中屏障是如何管理的。另外，屏障還可以顯示職責(zé)，并考核職責(zé)完成情況，以及設(shè)置屏障的類型，甚至是屏障的重要性。那么就可以最大程度的來保證管理體系的有效性。
（2）風(fēng)險識別（風(fēng)險等級/危險源辨識研究）
風(fēng)險識別即發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)和描述風(fēng)險的過程。風(fēng)險識別的目的在于生成綜合的風(fēng)險清單，并評估其（潛在）嚴(yán)重程度。危險源辨識是進(jìn)行風(fēng)險識別的著名方法之一。
（3）風(fēng)險分析
BowTie圖表能更好的理解可能的風(fēng)險場景和細(xì)節(jié)，以及如何控制這些場景。根據(jù)場景的不同，分析可以是定性的、半定量的或定量的，或兩者結(jié)合的。
BowTie圖表的優(yōu)勢還在于風(fēng)險溝通。通過過濾功能，可以很方便的實現(xiàn)數(shù)據(jù)篩選，并呈現(xiàn)給相關(guān)責(zé)任人或責(zé)任部門。
（4）風(fēng)險評估和風(fēng)險處理
在BowTieXP軟件中，通過使用“風(fēng)險矩陣”和“行動/任務(wù)”對固有風(fēng)險進(jìn)行評估并制定風(fēng)險處理措施。
（5）監(jiān)控和審查
確定BowTie圖表中的屏障（即：計劃階段）并設(shè)置屏障（即：實施階段）后，應(yīng)進(jìn)行檢查確保屏障質(zhì)量?？墒褂孟刃兄笜?biāo)（如：審核結(jié)果）和后行指標(biāo)（如：事故數(shù)據(jù)）來監(jiān)控BowTie屏障并關(guān)閉戴明環(huán)（計劃Plan、執(zhí)行Do、檢查Check、處理Act）。
5. 為什么選擇BowTieXP
石油和天然氣行業(yè)可以說是風(fēng)險管理、評估和分析的早期使用者之一。很多我們現(xiàn)在所熟悉的方法和技術(shù)都是來源于這個行業(yè)（比如BowTie，Tripod-Beta）。同時它也引導(dǎo)著其他行業(yè)關(guān)注風(fēng)險管理。直至今天，石油和天然氣行業(yè)仍然是使用BowTieXP 的最大用戶。
烴類物質(zhì)的危險性很高。以往該行業(yè)的重大事故讓人們充分認(rèn)識到風(fēng)險管理應(yīng)該是工作的重要部分，這在油氣行業(yè)的每一個部分都是必須的，包括上游和下游各行業(yè)。因此在油氣行業(yè)，BowTieXP軟件已成為風(fēng)險管理者的必備工具。
BowTieXP的另外一個突出優(yōu)點是客戶可以將審核及事故調(diào)查的數(shù)據(jù)導(dǎo)入BowTie圖表，即BowTieXp不僅可以進(jìn)行風(fēng)險分析和識別，更重要的是利用風(fēng)險分析和識別的數(shù)據(jù)進(jìn)行評估和審核，也就是說BowTieXP可以完成整個風(fēng)險管理功能，具有完整性、系統(tǒng)性和一體性，是其他風(fēng)險相關(guān)軟件所沒有的。
6. 佳保安全在中國提供的服務(wù)
作為CGE的中國唯一最大代理商，深圳市佳保安全股份有限公司已登錄中國新三板（號碼：831231）專注于安全培訓(xùn)和咨詢服務(wù)十余年，公開出版安全管理類書籍20多本，具有非常資深的安全管理經(jīng)驗。
佳保安全致力在中國推廣中文版的BowTie方法應(yīng)用和培訓(xùn)。目前，我們在中國提供的服務(wù)包括：
（1）Bowtie 方法的培訓(xùn)課程，2天或3天班，內(nèi)容包括BowtieXP軟件的使用和提供試用賬號
（2）Bowtie方法在企業(yè)內(nèi)部使用的咨詢專家現(xiàn)場輔導(dǎo)
（3）BowtieXP系列軟件的購買及后續(xù)服務(wù)
佳保安全的優(yōu)勢除了語言方面，還在于它不但能幫學(xué)員了解和熟悉Bowtie方法的邏輯，并能透徹地與國內(nèi)風(fēng)險管理概念和系統(tǒng)區(qū)別，使學(xué)員不會產(chǎn)生混淆和迷惑，讓具有中國管理思維的學(xué)員很好地理解軟件并應(yīng)用于實際。
