1. 什么是“事故調(diào)查與根源分析”

“根源分析 Root Cause Analysis”技術(shù)自上世紀(jì)90年代中期由英國(guó)石油（BP）等跨國(guó)公司傳入中國(guó)后，由曾任 BP 中國(guó)勘探與生產(chǎn)公司崖城作業(yè)公司高級(jí)安全工程師、BP （中國(guó)）投資有限公司中國(guó)液化氣 BU 安全經(jīng)理、現(xiàn)任佳保安全股份有限公司總裁徐偉東博士（原名徐衛(wèi)東）進(jìn)行系統(tǒng)的整理并在 2006 年編著出版《事故調(diào)查與根源分析技術(shù)》一書(shū)，并迅速在中國(guó)海油等石油化工企業(yè)全面推廣。2010年由時(shí)任中國(guó)海洋石油總公司質(zhì)量健康安全環(huán)保部總經(jīng)理、國(guó)家安全生產(chǎn)專家組成員宋立崧先生作序，發(fā)行第二版。2016年由國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理專家組組長(zhǎng)國(guó)家減災(zāi)委專家委副主任、原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局閃淳昌副局長(zhǎng)作序，發(fā)行第三版，2017年發(fā)行第四版。

徐偉東博士在《事故調(diào)查與根源分析技術(shù)》（第四版）一書(shū)中，將國(guó)際上流行的事故調(diào)查與根源分析理論、方法和工具，與國(guó)內(nèi)法律法規(guī)要求相結(jié)合，并創(chuàng)造性地提出了“事故致因根源分析動(dòng)力模型”和“重大事故周易社會(huì)層級(jí)分析模型”（參見(jiàn)《安全與環(huán)境工程》2017年9月第24卷第5期）、編制了通俗易懂的“根源分析掛圖”，將事故調(diào)查程序、根源分析技術(shù)、安全生產(chǎn)法規(guī)、生產(chǎn)安全管理等要求與等事故調(diào)查的實(shí)際工作相結(jié)合，并開(kāi)設(shè)了“事故調(diào)查與根源分析”培訓(xùn)課程，將根源分析技術(shù)從HSE專業(yè)人員，推向企業(yè)生產(chǎn)管理人員和政府安監(jiān)機(jī)構(gòu)，以及企業(yè)的班組層面，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)事故調(diào)查和根源分析技術(shù)的培訓(xùn)空白，得到了相當(dāng)多的肯定與支持！ 

2. 為什么要學(xué)習(xí)“事故調(diào)查與根源分析”

學(xué)習(xí)事故調(diào)查與根源分析技術(shù)及方法的意義在于通過(guò)本培訓(xùn)讓參與人員了解和掌握以下知識(shí)要點(diǎn)，理解事故調(diào)查和根源分析的精髓：

(1)事故調(diào)查與根源分析是安全管理的起點(diǎn)！通過(guò)調(diào)查和基于管理系統(tǒng)的分析，從關(guān)鍵事件、直接原因到間接原因，深挖管理系統(tǒng)上的缺陷，進(jìn)而識(shí)別安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)安全管理進(jìn)行系統(tǒng)的診斷，完善系統(tǒng)的安全管理。

事故調(diào)查與根源分析的核心流程

(2)什么時(shí)候需要啟動(dòng)調(diào)查和分析？事故調(diào)查與根源分析，不僅僅是事后調(diào)查事故或者僅針對(duì)重大事故進(jìn)行調(diào)查分析，更重要的是調(diào)查和分析事故前的險(xiǎn)兆、隱患、未遂事故，鼓勵(lì)全員參與，從而實(shí)現(xiàn)全員參與事前的事故預(yù)防。

(3)如何開(kāi)展事故調(diào)查和根源分析？掌握事故調(diào)查與根源分析技術(shù)，提高發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題、分析安全問(wèn)題和解決問(wèn)題的理論知識(shí)、技術(shù)方法和流程控制及其水平。

(4)如何調(diào)查取證與分析？根源分析方法與工具為事故調(diào)查人員展開(kāi)調(diào)查劃分了三大階段九個(gè)步驟，為人證、物證、位置、文件等證據(jù)的收集和分析提供了成熟的工具。

(5)糾正錯(cuò)誤的事故調(diào)查理念：“人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)；條分縷析，前車(chē)可鑒。”事故調(diào)查的出發(fā)點(diǎn)是預(yù)防事故。企業(yè)或組織不僅可以采用根源分析技術(shù)來(lái)調(diào)查事故，更多的是讓員工參與采用根源分析技術(shù)來(lái)分析小微的事件、隱患及未遂事故，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織；提升企業(yè)全員的安全素質(zhì)、技能和意識(shí)；提升企業(yè)或組織的生產(chǎn)與安全績(jī)效，從而在根本上起到降低成本、增加效益、預(yù)防事故，減少損失，為企業(yè)或組織的發(fā)展打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3. 課程優(yōu)勢(shì)

l專業(yè)實(shí)用：“事故調(diào)查與根源分析技術(shù)”自2006年第一版以來(lái)，在中國(guó)海油、中石化、中石油、精細(xì)化工、電力、軌道交通、民航、核電工程、物流、保險(xiǎn)、紡織、制造等行業(yè)企業(yè)廣泛使用，對(duì)企業(yè)、政府機(jī)構(gòu)、職業(yè)講師及安全專業(yè)職業(yè)經(jīng)理人具有非常專業(yè)的理論指導(dǎo)和實(shí)用價(jià)值。

l研討式授課：包括理論分析、案例實(shí)戰(zhàn)、研討分享等多種形式授課，通過(guò)小班制讓學(xué)員100%參與。

l版權(quán)課程：本課程全部采用具有版權(quán)的教材與教學(xué)工具，集專業(yè)教材、系統(tǒng)知識(shí)、事故調(diào)查專利教具、分析軟件等為一體。

l資質(zhì)認(rèn)證：培訓(xùn)結(jié)束后，通過(guò)書(shū)面和實(shí)操考核合格后，由深圳市佳保安全職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校頒發(fā)“《事故調(diào)查與根源分析方法》版權(quán)課高級(jí)培訓(xùn)師”資質(zhì)證書(shū)，可以獨(dú)立開(kāi)展本課程的培訓(xùn)活動(dòng)，并且獲得教材、課件、分析軟件等培訓(xùn)配套工具的優(yōu)惠使用。安全專業(yè)人員可以通過(guò)本課程發(fā)現(xiàn)更多的職業(yè)發(fā)展能力、機(jī)遇和資源。

目前“事故調(diào)查與根源分析技術(shù)”是國(guó)內(nèi)眾多跨國(guó)石油公司、航空、航天、化工、燃?xì)?、電網(wǎng)、建筑、軌道交通、核電工程、保險(xiǎn)、制造、紡織等許多行業(yè)大中型企業(yè)推廣的經(jīng)典課程之一。佳保安全自2007年在全國(guó)首創(chuàng)本課程，迄今已經(jīng)在北京、廣州、天津、山東、昆明、重慶、上海、深圳等地成功舉辦幾百次培訓(xùn)課程，為各大企業(yè)、政府、機(jī)關(guān)單位培養(yǎng)優(yōu)秀的事故調(diào)查員、事故調(diào)查組長(zhǎng)，幫助組織持續(xù)改進(jìn)安全績(jī)效，課程反響熱烈，備受各類(lèi)管理人士的青睞。

4. 課程對(duì)象

本課程是為下列人員特別設(shè)計(jì)：

l第1類(lèi)：企業(yè)生產(chǎn)安全管理人員：安全總監(jiān)、生產(chǎn)總監(jiān)、安全經(jīng)理、廠長(zhǎng)經(jīng)理等管理人員。

l第2類(lèi)：職業(yè)安全經(jīng)理人：安全培訓(xùn)師、注冊(cè)安全工程師、安全顧問(wèn)、安全咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)等安全專業(yè)人員。

l第3類(lèi)：應(yīng)急與安監(jiān)執(zhí)法、管理及事故調(diào)查人員。

l第4類(lèi)：高校安全管理和事故預(yù)防類(lèi)研發(fā)與教學(xué)人員。

課程編號(hào)：QS-03 RCA04

課程歸類(lèi)：“吾”–—— 量化安全系列

本次課程授課大綱：

講師簡(jiǎn)介

職業(yè)經(jīng)歷摘要：

徐偉東博士，原名徐衛(wèi)東，“蛇口安全論壇”創(chuàng)始人，1968年出生于江西九江，1990年本科畢業(yè)，1997年中國(guó)地質(zhì)大學(xué)（北京）環(huán)境科學(xué)碩士、2013年安全工程博士，高級(jí)工程師?，F(xiàn)任深圳市佳保安全股份有限公司（證券代碼：佳保安全831231）總裁、中國(guó)職業(yè)安全健康協(xié)會(huì)安全一體化服務(wù)分會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)、“8S創(chuàng)投”普通合伙人。為近 200家跨國(guó)公司、合資企業(yè)、政府、央企等企業(yè)與組織提供安全培訓(xùn)與咨詢服務(wù)。

主要工作經(jīng)歷：1990年開(kāi)始28年在政府、央企、合資與美資獨(dú)資企業(yè)HSE管理經(jīng)驗(yàn)；多年在中國(guó)海洋石油、BP（中國(guó)）投資有限公司全球液化氣BU、ARCO石油等中外合資企業(yè)從事HSE及其跨文化安全管理、項(xiàng)目安全管理、OHSAS18001 / ISO 14001管理體系開(kāi)發(fā)等工作；2004年投資創(chuàng)立“佳保安全”專注于HSE管理技術(shù)研發(fā)、咨詢、培訓(xùn)等服務(wù)；2007提出和開(kāi)發(fā)“佳保量化安全管理系統(tǒng)”（簡(jiǎn)稱“量化安全”）及其管理理念、工具與方法，2014年提出“一體化安全服務(wù)”模式，2016年聯(lián)合國(guó)內(nèi)26位專家與安全企業(yè)家創(chuàng)立“8S創(chuàng)投”和全國(guó)“安全服務(wù)聯(lián)盟”。

個(gè)人專注的領(lǐng)域：公司安全治理、企業(yè)安全戰(zhàn)略與規(guī)劃、工業(yè)園區(qū)安全管理體系與策劃、現(xiàn)代企業(yè)安全管理、事故調(diào)查與根源分析、行為安全管理、量化安全管理系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)管理、道路安全等。

近期著作（署名徐偉東）：

版權(quán)課程資料

學(xué)員材料： 

（1) 《事故調(diào)查與根源分析技術(shù)》精裝書(shū)及修正版一套

（2) 《根源分析工具包》

（3) 《RCA 培訓(xùn)師手冊(cè)》

（4)   根源分析動(dòng)力骨牌（專利教具）一套

（5)   周易八卦骨牌模型（專利教具）一套